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IPV6
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编 号：JSJK/JL-01
检验机构表（2-02）
卫生部健康相关产品检验申请表
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样品名称 |
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型号/规格 |
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送检数量 |
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类别 |
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性 状 |
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批号或生产日期 |
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保存期 |
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保存条件 |
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提供的其他 有关资料 |
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申请检验 目 的 |
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检验要求 |
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生产企业 |
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生产国 |
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申请单位 |
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地 址 |
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邮 编 |
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电 话 |
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传真 |
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联系人 |
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送检者（签字）： 送检日期： 年 月 日 | |||||||||
以下由检验机构填写：
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经审核，申请检验单位提交的样品和有关资料与上述申报一致，予以接收。 接收者（签字）： 接收日期: 年 月 日 |
注： 1、本申请表一式两份，卫生部认定的检验机构和申请单位各执一份。
2、本表填写应完整、清晰，不需申明的项目请填写“无”。
3、上述填写内容须与申报卫生许可一致，如不符，责任自负。
025-83759336
