涟水县保滩镇开展家庭医生式签约服务工作
作者: 来源:涟水县疾控中心 日期: 2017-03-01
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  涟水县保滩镇开展家庭医生式签约服务工作中,以慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务( 出诊、上门访视、家庭护理)等为重点,掌握了服务人群底数的和需求人员数量,为全镇家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础

  1、分片服务、明确责任

  根据保滩镇人口分布及村卫生所分布特点,以辖区9个村卫生所为载体,将保滩的行政区域网格化划归相应的村卫生所,保证保滩镇所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。镇卫生院和各村卫生所组成了由全科医生、社区护士、防保人员、乡村医生为核心的家庭医生式签约服务团队,提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布,并在各村部设立家庭医生式签约服务团队公示牌,公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。

  各公共卫生服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别,第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。

  第一级以观察为主,加强宣传,定时不定时进行一次电话随访,了解其服务需求变化。

  第二级以宣传为主,进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡,以便其有需求时可随时与团队成员联系。

  第三级以主动服务为主,根据健康状况和健康需求情况进行分类,并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。

  2、分类服务、明确标准

  对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民,按照健康状况和健康需求情况划分为四类:第一类为健康普通人群,第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群,第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别,明确服务内容及标准,提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

  第一类 健康普通人群,以促进健康为目标。1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息,每年对居民健康状况进行一次年度评估,并根据评估结果,制定下一年度居民健康规划和目标。2、提供健康点对点管理服务。及时对签约居民发放健康材料;及时告知健康教育和健康促进等活动信息;及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。3、每半年召开签约居民代表座谈会一次,寻找健康危险因素并制定干预计划。4、提供24小时电话健康咨询服务。

  第二类 需关注的人群,如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。1、对签约的孕妇提供孕期指导服务。2、对签约的产妇和新生儿进行3次上门访视并体检。3、实施稳定血压、控制体重等健康工程,定期开展健康教育及健康干预。

  第三类 慢性病人群,如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。1、建立、完善家庭及个人健康档案,并在服务中及时更新。2、提供转诊预约服务。3、对签约居民给予1/月的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。4、运用健康讲座进行健康干预。5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。

  第四类 合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人、空巢老人等,以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容:1、健康档案实行个案管理。2、对确有需求的进行定期上门访视,提供免费物理检查,开展健康管理服务。3、提供专家预约咨询服务。4、开展康复训练指导,提高残疾人生活质量,使其早日回归社会。

  将家庭医生式签约服务工作开展情况纳入全镇公共卫生服务绩效考核的重点内容之一,对促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工作内容,确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。

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