出血热
作者: 来源: 日期: 2010-11-22
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世界上人类病毒性出血热共有13种,根据该病肾脏有无损害,分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)。在病原体未解决前,在我国称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fiver,EHF);在朝鲜称朝鲜出血热(Korean hemorrhagic fever,KHF);在苏联称出血性肾病肾炎(hemorrhagic nephrosonephritis,HNN);由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决,1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。

  本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。本病主要分布于欧亚大陆,但HFRS病毒的传播几乎遍及世界各大洲。在我国已有半个世纪的流行史,全国除青海、台湾省外均有疫情发生。八十年代中期以来,我国本病年发病数逾已10万,已成为除病毒性肝炎外,危害最大的一种病毒性疾病。

  [流行病学]

  (一)宿主动物和传染源主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属(主要为黑线姬鼠)、大鼠属(主要为褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、红背)、田鼠属(主要为东方田鼠)、仓鼠属(主要为黑线仓鼠)和小鼠属(小家鼠,小白鼠)。我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒,除啮齿动物外,一些家畜也携带EHFV,包括家猫、家兔、狗、猪等,证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带,只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源,其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源,褐家鼠为城市型(日本、朝鲜)和我国家鼠型出血热的主要传染源,大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其它携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用,有待进一步观察研究。

  (二)传播途径主要传播为动物源性,病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出,鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。目前认为其感染方式是多途径的,可有以下几种:

  1.接触感染 由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人。

  2.呼吸道传播 以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染。

  3.消化道感染经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有报告在实验动物进行经口喂以带EHFV的食物感染成功的例据。

  4.螨媒传播 我国已查见革螨人工感染后一定时间内可在体内查到病毒,并可经卵传代,从恙螨也可分离到EHFV,因此螨类在本病毒对宿主动物传播中可能起一定作用。

  5.垂直传播 我校曾报告从孕妇EHF病人流行的死胎肺、肝、肾中查见EHFV抗原,并分离到病毒,及在胎儿上述器官组织查见符合EHF感染引起的病理改变,均表明EHFV可经人胎盘垂直传播。沈阳军区医研所,在自然界捕捉的带毒怀孕黑线姬鼠和褐家鼠中可发现有类似垂直传播现象。

  (三)人群易感性 一般认为人群普遍易感,隐性感染率较低,在野鼠型多为3~4%以下;但家鼠型疫区隐性感染率较高,有报告为15%以上,一般青壮年发病率高,二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体,1--2周可达很高水平,抗体持续时间长。

  (四)流行特征

  1.病型及地区分布 本病主要分布在亚洲的东部、北部和中部地区,包括日本(城市型及实验动物型均为大鼠型EHFV引起)、朝鲜(城市型、野鼠型、实验动物型)、苏联远东滨海区(野鼠型)及我国(野鼠型、家鼠型、实验动物型),正常人群血清中发现EHF血清型病毒抗体的地区遍及世界各大洲,许多国家和地区沿海港口城市的大鼠(多为褐家鼠)自然携带EHFV抗原及/或抗体,表明它们具有世界性分布,特别是在沿海城市大鼠中扩散传播,因此已成为全球公共卫生问题。

  在我国经病原学或血清学证实26个省市自治区,近年来伴随家鼠型的出现,疫区也迅速蔓延,并向在大、中城市、沿海港口扩散已成为一个严重而急待解决的问题。

  近年在东欧巴尔干半岛各国发生一种类似亚洲的野鼠型EHF重型HFRS,病死率高达19~30%。重型HFRS先发现于保加利亚,近年在南斯拉夫,阿尔巴尼亚和希腊相继经血清学证实有重型的发生或流行。在欧洲的比、荷、英、法还发生由大白鼠引起的实验动物型HFRS,其病原属家鼠型EHFV。

  HFRS流行病学分型与前述病原学分型密切相关。由于几种宿主携带的病毒抗原性不同,而将HFRS分为不同血清型,而不同宿主鼠种由于习惯不同又构成不同的流行型。区分为野鼠型、家鼠型及实验动物型。欧洲重型HFRS由黄颈姬鼠传播,也是野鼠型,病原为V型病毒。

  2.季节性 全年散发,野鼠型发病高峰多在秋季,从10月到次年1月,少数地区春夏间有一发病小高峰。家鼠型主要发生在春季和夏初,从3月到6月。其季节性表现为与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。

  [临床表现]

  潜伏期为5~46天,一般为1~2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状,以及发热、低压,少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。多数病例临床表现并不典型,或某期表现突出,或某期不明显而呈“越期”现象,或前两、三期重叠。

  (一)发热期 主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。

  大多突然畏寒发热,体温在1~2日内可达39~40℃,热型以弛张及稽留为多,一般持续3~7日。出现全身中毒症状,高度乏力,全身酸痛,头痛和剧烈腰痛、眼眶痛,称为“三痛”。头痛可能与脑血管扩张充血有关;腰痛与肾周围充血、水肿有关;眼眶痛可能为眼球周围组织水肿所致。胃肠道症状也较为突出,常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。但热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重,是不同于其他热性病的临床特点。

  颜面、颈部及上胸部呈弥漫性潮红,颜面和眼睑略浮肿,眼结膜充血,可有出血点或瘀斑和球结合膜水肿,似酒醉貌。在起病后2~3日软腭充血明显,有多数细小出血点。两腋下、上胸部、颈部、肩部等处皮肤有散在、簇状或搔抓状、索条样的瘀点或瘀斑。重者的瘀点、瘀斑可遍及全身,且可发生鼻衄、咯血或腔道出血,表示病情较重,多由DIC所致。

  (二)低血压期 主要为失血浆性低血容量休克的表现。

  一般在发热4~6日,体温开始下降时或退热后不久,患者出现低血压,重者发生休克。可全并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调,临床表现心率加快,肢端发凉,尿量减少,烦燥不安,意识不清,口唇及四肢末端发绀,呼吸短促,出血加重。本期一般持续1~3日,重症可达6日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡,此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。

  (三)少尿期 少尿期与低血压期常无明显界限,二者经常重叠或接踵而来,也有无低血压休克,由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿,少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症,水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环,以致发生高血容量综合征。

  本期多始于6~8病日,血压上升,尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿,此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱(高钾、低钠及低钙血症等)的表现。伴有高血容量综合征者,脉搏充实有力,静脉怒张,有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重,常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续2--5日,重者无尿长逾1周,本期轻重与少尿和氮质血症相平行。

  (四)多尿期 肾脏组织损害逐渐修复,但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复,以致尿量显著增多,24小时尿量达3000ml为多尿,多尿达4000~10,000ml以上。

  多尿初期,氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在,甚至加重。至尿量大量增加后,症状逐渐消失,血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质,亦可发生电解平衡失调(低钾、低钠等)及第二次休克。本期易发生各种继发感染,大多持续1~2周,少数长达数月。

  (五)恢复期 随着肾功能的逐渐恢复,尿量减至3000ml以下时,,即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复,精神及食欲逐渐好转,体力逐渐恢复。一般需经1~3月恢复正常。

  (六)临床分型 按病情轻重可分为四型:

  1.轻型 ①体温39℃下,中毒症状轻;②血压基本正常;③出血现象少;④肾损害较轻,尿蛋白在“+~++”,无明显少尿期。

  2.中型 ①体温在39~40℃,中毒症状较重,外渗现象明显;②收缩压低于12.0Kpa(90mmHg),或脉压小于3.5Kpa(26mmHg);③皮肤、粘膜出血现象明显;④肾损明显,尿蛋白可达“卅”,有明显少尿期。

  3.重型 ①体温≥40℃,全身中毒症状及外渗现象严重,或出现中毒性精神症状;②收缩压低于9.3Kpa(70mmHg)或脉压小于3.5Kpa(26mmHg);③皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血;④肾损严重,少尿期持续在5日以内或尿闭2日以内者。

  4.危重型 在重型基础上,出现以下任何严重症候群者。①难治性休克;②出血现象严重,有重要脏器出血;③肾损极为严重,少尿超过5于以上,或尿闭2天以上,或尿素氮超过120mg/dl以上;④心力衰竭、肺水肿;⑤中枢神经系统合并症;⑥严重继发感染。

  (七)家鼠型出血热的临床特点

  与野鼠型相比,家鼠型轻型较多,五期经过多不全。发热期较短,热退多数病情减轻,困倦衰竭少见,腰痛及眼眶痛不显著,消化道症状较轻;低血压期与少尿期轻或无;多尿期与恢复期亦较短;出血、肾损与渗出水肿均较轻;合并症少,但肝脏受损较野鼠型明显,病死率低。

  [预防]

  应在疫区反复深入开展以灭鼠为中心的爱国卫生运动,将鼠的密度控制在1~2%以下。

  (一)监测 是卫生部门防治疾病的耳目,本病流行病学监测包括:

  1.人间疫情监测 包括及时掌握疫情,分析疫情动态和发展趋势,为及时采取预防措施提供依据,疫情登记要详细,必要时应进行个案调查和采血检查抗体,以核实疫情。

  2.鼠间疫情监测 逐渐查清疫区和非疫区宿主动物的种类、分布、密度和带毒率。并进行宿主动物带毒率的动态调查,监测地区:重要城市、港口和交通要道等。监测时间:在本病高峰前进行。监测对象和数量:家鼠、野鼠各100只以上,实验用大白鼠等也要定期检查。

  (二)灭鼠、防鼠 是预防本病关键的措施。

  1.灭鼠 以药物毒杀为主,应在鼠类繁殖季节(3~5月)与本病流行季节前进行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等综合措施,组织几次大面积的灭鼠。

  2.防鼠 挖防鼠沟,野营,工地应搭高铺,不宜睡上铺;保存好粮食及食物;整顿环境,以免鼠类窝藏。

  (三)灭螨、防螨 在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨,主要杀灭部队经常活动地区的游离螨与鼠洞内螨。防螨应注意:①不坐卧于稻草堆上;②保持室内清洁,曝晒与拍打铺草;③清除室内外草堆、柴堆、经常铲除周围杂草,以减少螨类孳生所和叮咬机会;④亦可用5‰敌敌畏溶液喷晒衣服开口处,有效时间约半日。

  (四)疫苗应用的展望 目前国内外正在研究并取得较大进展的疫苗可分为二类,一种是鼠脑纯化疫苗,另一种是细胞培养疫苗;另外还有减毒活疫苗和基因重组疫苗也在研究中。

  1.浙江防疫站用沙鼠肾细胞培养野鼠型210株病毒经1:2000β—丙内酯灭活后制成疫苗,经免疫家兔后对同型毒株的中和抗体效价增高并产生较高的HI抗体,保护力试验有较强的保护作用。经卫生部批准已进行二批30人观察。免疫2针后RpHI、ELISA和IFA检测抗体分别有9人、9人和8人阳转,3针后全部阳转。中和抗体免疫2针后有4人阳转,3针后9人阳转,初步认为该疫苗是有希望的。

  2.长春生物制品所与病毒所用地鼠肾细胞A3/A9和L99病毒制成双价疫苗和L99家鼠型单价疫苗,动物试验有较好保护作用;中和抗体反应,双价疫苗对同型(家鼠型)病毒反应较好,免疫家兔100%阳转。经卫生部批准第一批观察12人,免疫后中和抗体全部阳转,180及360天后仍各有10名保持阳性。

  3.兰州生物制品所用乳小白鼠制备纯化疫苗加福尔马林灭活,给家兔免疫后能产生较高的ELISA、RpHI、CH抗体。已上人20名。

  从感染细胞培养和大白鼠或小白鼠乳鼠脑组织制备的灭活疫苗已经动物实验证明其安全性及能有效诱导抗体反应,小量人群观察表明,这些灭活疫苗安全有效,是很有希望的。

  4.李镐汪等对减毒活疫苗,美国陆军传染病研究所对基因重组疫苗正在研究中。

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